Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Doktorarbeit / Dissertation aus dem Jahr 2003 im Fachbereich Gesundheitswissenschaften, Note: 2,0, Technische Universität Darmstadt (Rechts- und Wirtschaftswissenschaften), Sprache: Deutsch, Abstract: Inhaltsangabe:Zusammenfassung:§In Kapitel 2 wird zunächst eine Übersicht über das deutsche Gesundheitswesen gegeben, zu dessen wichtigsten Charakteristika das Solidaritätsprinzip, die prinzipielle Krankenversicherungspflicht sowie paritätische Finanzierung der Krankenversicherung, die freie Arztwahl und die Selbstverwaltung in vielen Bereichen zählen. Zu den Selbstverwaltungspartnern gehören die rund 350 gesetzlichen Krankenversicherungen, in denen knapp 90% der Bevölkerung versichert sind, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhausgesellschaften. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Spitzenorganisation, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, stellen die ambulante ärztliche Versorgung sicher, wofür sie eine befreiende Zahlung von den gesetzlichen Krankenversicherungen erhalten. In den Krankenhäusern erfolgt die stationäre Versorgung der Patienten, eine ambulante Versorgung ist, abgesehen von Notfällen, im Prinzip nicht vorgesehen. Die Vergütung der stationären Leistungen erfolgt derzeit überwiegend mittels tagesgleichen Pflegesätzen, daneben kommen Fallpauschalen und Sonderentgelte in ausgewählten Beeichen zur Anwendung. Diese Vergütung wird schrittweise ab 2003 auf diagnoseorientierte Fallpauschalen, die Diagnosis Related Groups, umgestellt. Für die gesetzliche Krankenkassen besteht Kontrahierungszwang bezüglich der Versicherten, aber auch von wenige Ausnahmen abgesehen mit den zugelassenen Leistungsanbietern.§Die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens basiert überwiegend auf den gesetzlichen Krankenkassen und den übrigen Sozialversicherungszweigen. Daneben wird ein nicht unerheblicher Anteil auch von den privaten und öffentlichen Haushalten sowie den privaten Krankenversicherungen getragen. Im Ausgabenbereich stellt die stationäre Versorgung den größten Kostenblock vor der ambulanten ärztlichen Leistungserbringung und der Arzneimittelversorgung dar.§Der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen soll die krankheitsbedingten Unterschiede in den Leistungsausgaben nivellieren, wozu er derzeit das Alter, das Geschlecht, den Bezug einer Invaliditätsrente sowie das Einkommen und den Krankengeldanspruch berücksichtigt. Diese Ausgleichssystematik soll bis 2007 stärker morbiditätsorientiert gestaltet werden.§Die Disease-Management-Programme wurden 2002 in das Sozialgesetzbuch aufgenommen mit dem Ziel, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Damit die dafür notwendigen erhöhten Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversicherungen entsprechende Berücksichtigung finden, wurden diese Programme mit dem Risikostrukturausgleich verknüpft. Die DMP erlauben im Rahmen der integrierten Versorgung direkte Verträge zwischen den Krankenkassen und den Leistungsanbietern, die auch als Einkaufsmodelle bezeichnet werden. Daneben erhalten die Krankenkassen von den Versicherten, die an den Programmen teilnehmen, deutlich mehr Daten als bisher.§Kapitel 3 stellt zunächst die verschiedenen Formen und Einteilungsmöglichkeiten der Einkaufsmodelle dar, wobei insbesondere Leistungsvergütung, die Eingriffsrechte der Krankenkassen in die Behandlung, die Beschränkung der Patientenrechte und die Auswirkungen auf den Sicherstellungsauftrag als Unterscheidungskriterien zwischen den Modellen gelten können. Die notwendigen Voraussetzungen der Einkaufsmodelle, also eine wettbewerbliche Orientierung des Gesundheitswesens, eine ausreichende Anzahl Beteiligter sowie Gruppenbildung auf seiten der Krankenkassen und der Leistungsanbieter, ein funktionierender Risikostrukturausgleich sowie die gesetzlichen Grundlagen, können in Deutschland als weitgehend gegeben angesehen werden.§Die wesentlichen Argumente für Einkaufsmodelle...